Riassunto

Le fratture vertebrali da compressione (VCFs) sono una manifestazione clinica comune e frequente delle osteopatie da fragilità. La VCF clinica esordisce con un dolore localizzato, che inizialmente può essere anche di modesta entità e tende ad aggravarsi rapidamente e a diventare continuo per poi ridursi lentamente. Esso è di solito in relazione ad un trauma minimo ed una semplice RX del rachide spesso è sufficiente per confermare il sospetto clinico. Ma se la diagnosi radiologica di una VCF è semplice ed immediata, non altrettanto si può dire lo sia l’individuazione delle cause. Il cedimento strutturale di un corpo vertebrale in acuto può nascondere numerose insidie diagnostiche ed il ricorso inappropriato alle varie metodiche di imaging talvolta complica anziché facilitare la diagnosi.

Introduzione

Le fratture vertebrali da fragilità (VCFs) sono una manifestazione clinica comune e assai frequente delle osteopatie da ridotta resistenza. Esse possono esordire con dolore acuto ed ingravescente al rachide, localizzato soprattutto al tratto toracico medio o al passaggio toraco-lombare, oppure con dolore di modesta entità, che si accentua in ortostasi e si riduce in clinostasi, per poi lentamente risolversi nel giro di qualche mese.
Spesso, anamnesticamente, la comparsa del dolore è riferita ad un traumatismo minimo, come l’aver sollevato un peso di modesta entità, ad esempio la borsa della spesa, e la semplice RX del rachide è sufficiente per accertare la presenza di una VCF. Ma se la diagnosi radiologica di una frattura vertebrale è semplice ed immediata, non altrettanto si può dire lo sia l’individuazione delle cause. Il cedimento strutturale in acuto di un corpo vertebrale, infatti, può nascondere numerose insidie diagnostiche ed il ricorso alle varie metodiche di imaging disponibili per lo scheletro, talvolta, se non appropriate e correttamente interpretate, possono costituire elemento confondente per addivenire alla corretta diagnosi clinica.
La frattura vertebrale da fragilità potrebbe essere definita come la deformità a carico del corpo vertebrale che si instaura in condizioni di ridotta resistenza ossea. E’ risaputo come una VCF aumenti il rischio di nuove VCFs, alteri significativamente la qualità di vita e aumenti nel medio termine il rischio di mortalità. In presenza di VCFs vanno considerate nella diagnosi differenziale tutte le osteopatie in grado di compromettere la resistenza ossea.
In presenza di una VCF il ricorso alla diagnostica di laboratorio e strumentale rappresenta un passaggio obbligato per l’individuazione delle cause e per la diagnosi differenziale.
Il corretto approccio al paziente con VCF in acuto inizia con la valutazione del sintomo dolore, l’individuazione di segni clinici riferibili a scompensi posturali generati dalle VCFs e la ricerca di fattori di rischio per fratture.
L’approccio corretto prosegue con la richiesta degli accertamenti di laboratorio. Nelle VCFs il ricorso al laboratorio fornisce un aiuto indispensabile nella diagnosi differenziale ed orienta verso indagini strumentali mirate. Dagli esami di laboratorio si possono ottenere numerose informazioni relative al turnover ed alla mineralizzazione ossea, così pure sulla presenza di patologie d’organo che possono essere causa di lesioni scheletriche. Nella richiesta degli esami di laboratorio si deve tener conto delle informazioni ottenute dall’anamnesi e dall’esame obiettivo.
Anche il ricorso alla diagnostica strumentale, complementare al laboratorio, deve basarsi sulle informazioni raccolte all’anamnesi e all’esame obiettivo.
L’imaging nelle VCFs, oltre alla RX tradizionale, include la Scintigrafia ossea, la RM e la TC; ognuna di queste metodiche fornisce informazioni diverse la cui interpretazione non può prescindere da una valutazione complessiva.
In presenza di VCFs le informazioni certe ottenibili dalla RX tradizionale riguardano il numero, il grado e le caratteristiche delle deformità vertebrali nonché consentire il loro monitoraggio nel tempo. Nella VCF in acuto la ripetizione della RX breve distanza consente di seguirne l’evoluzione. La RX tradizionale, inoltre, può suggerire il ricorso ad indagini maggiormente specifiche nel caso di difficoltà interpretativa dell’imaging.
In presenza di VCFs, il ricorso alla scintigrafia ossea, indagine panoramica ed estremamente sensibile anche se aspecifica, è indicato nel sospetto di osteopatia sistemica per individuare una multifocalità delle localizzazioni; la sua esecuzione è fortemente raccomandata in caso di valori di VES elevati. Tuttavia, per la scarsa specificità della metodica, va tenuto presente come l’esame sia in grado di fornire informazioni precise sulla diffusione della malattia ma non sul tipo che dovrà essere indagato in altro modo anche se, per alcune caratteristiche peculiari, quali localizzazione, intensità dell’ipercaptazione e asimmetricità delle lesioni, è talvolta possibile ipotizzare la diagnosi.
La RM del rachide è utilissima in caso di VCFs perché consente di distinguere, per l’alterato segnale dovuto all’edema midollare nelle sequenze T2 e STIR, le fratture recenti da quelle non recenti ed individuare le vertebre non ancora deformate nelle quali è imminente il cedimento strutturale. E’ possibile il riscontro di diffusa alterazione del segnale anche nelle spondiliti infettive o soltanto infiammatorie in cui la diagnosi differenziale può, talvolta, essere difficile soprattutto se in presenza di alterazioni bioumorali aspecifiche.
La TC vertebrale dovrebbe sempre essere eseguita a completamento di quanto emerso alla scintigrafia o alla RM allorquando sussistano dubbi sulla natura della lesione ossea. Con la TC, infatti, è possibile studiare nel dettaglio la lesione vertebrale ottenendo informazioni sull’eventuale dislocazione di frammenti ossei all’interno del canale midollare, sulle modalità di distribuzione nel corpo vertebrale delle linee di forza che hanno portato alla deformità fratturativa, sulla presenza di lesioni osteolitiche od osteoaddensanti ed infine per interpretare correttamente le cause di un alterato segnale alla RM o di un’area di ipercaptazione scintigrafia.

Conclusioni

Per individuare una VCF in acuto è sufficiente la sola RX del rachide, tuttavia per diagnosticare la sottostante osteopatia, nessun esame di laboratorio o strumentale è da solo in grado di soddisfare il quesito diagnostico. Soltanto l’integrazione fra valutazione clinica, accertamenti di laboratorio e di imaging, consente di arrivare a formulare la diagnosi.
Va infine tenuto presente come, pur in presenza di un corretto approccio diagnostico alle VCFs in acuto,  talvolta sia necessario il ricorso alla biopsia ossea per arrivare ad una diagnosi di certezza.

The diagnostic pathway in acute vertebral fragility fractures

Medit J Musc Surv (Mediterranean Journal of Musculoskeletal Surveys)

Updates
A.Nardi1, L.Ventura2, L.Cozzi1, E.Ramazzina3
1SOS Dpt of Osteoarticular Pathology, Rovigo Hospital, Azienda ULSS 18, Rovigo, Italy; 2Internal Medicine, Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Mantova, Italy; 3 SOC Medicine, Trecenta Hospital, Azienda ULSS 18, Rovigo, Italy

The diagnostic pathway in acute vertebral fragility fractures

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